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RÉSUMÉ
Le retour d'expérience est une démarche organisée consistant à apprendre de ce qui se passe et s'est passé pour mieux maîtriser l'avenir. Cet article décrit les principes de cette méthode, en apparence simple et de bon sens. En réalité, il importe de construire sa démarche pour ne pas se retrouver à collecter des montagnes de données que l'on ne saura pas exploiter ensuite et dont on ne tirera donc aucune amélioration du process.
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Yves MORTUREUX : Ingénieur civil des Ponts et Chaussées - Expert en sûreté de fonctionnement à la Direction déléguée Système d’exploitation et sécurité à la SNCF - Vice-président de l’Institut de sûreté de fonctionnement
INTRODUCTION
Le retour d’expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir.
C’est une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système.
Le principe de cette démarche est simple et de bon sens, des pratiques et des principes usuels depuis longtemps relèvent du retour d’expérience, même si cette expression est récente. L’expression « retour d’expérience » recouvre aujourd’hui un domaine de connaissances assez vaste qui évolue encore assez rapidement. En effet, l’organisation et les pratiques qui permettent de tirer le meilleur parti de l’expérience demandent réflexion. Les obstacles et les difficultés qui conduisent de bonnes intentions dans les impasses sont légion en ce domaine. Nombreuses sont les organisations qui, fortes des idées simples citées, sont parties « la fleur au fusil » dans de coûteuses organisations de remplissage de bases de données qui, en définitive, n’ont guère contribué au progrès de l’organisation en question.
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Quoi ?
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1. Pourquoi ?
Errare humanum est, perseverare diabolicum. Une erreur est pardonnable, récidiver ne l’est pas. Cette idée largement partagée conduit à devoir connaître ses erreurs, les analyser, trouver des parades pour ne pas récidiver. C’est du retour d’expérience !
Toute étude de risque nécessite des données. Ces données ne peuvent provenir que de son expérience ou de l’expérience d’autrui. Certaines données, comme des taux de fiabilité, se mesurent. De telles mesures sont plus longues et difficiles à réaliser qu’une longueur ou une masse ; il y faut une organisation spécifique. C’est le retour d’expérience qui fournit ces données !
Une organisation s’évalue par ses performances. La mesure de certaines performances (fiabilité, sécurité...) peut passer par un retour d’expérience !
Le management de la sécurité passe généralement par la connaissance des risques, la motivation à les réduire de tout le personnel concerné. Analyser les échecs avec les acteurs, diffuser, partager l’information sur les dysfonctionnements est une démarche essentielle d’implication du personnel. C’est du retour d’expérience !
Innover est dans la plupart des activités économiques une nécessité... qui ne dispense pas d’exigences de qualité, de sûreté de fonctionnement. L’innovation consiste, bien entendu, à prendre un risque. Pour que les avantages de l’innovation ne soient pas perdus, compensés par les défauts de jeunesse, il faut exploiter au plus vite l’expérience qui se constitue.
L’innovateur garde longtemps un avantage sur ses suiveurs grâce au retour d’expérience : alors que son innovation est déjà copiée, il garde longtemps une expérience d’avance et, s’il l’exploite, une maîtrise des risques très supérieure à celle de ses concurrents.
La sûreté de fonctionnement en général, la maîtrise de la disponibilité en particulier est affaire de compromis, d’équilibre. Les actions qui peuvent augmenter la fiabilité (réduire la fréquence des incidents) ou la maintenabilité (réduire les conséquences, en général la durée des incidents) ont un coût. C’est en mettant ce coût en rapport avec la fréquence et la gravité vraisemblables des incidents que l’on peut faire les choix les plus proches de l’optimum et mettre en...
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