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RÉSUMÉ
Le retour d'expérience est une démarche organisée consistant à apprendre de ce qui se passe et s'est passé pour mieux maîtriser l'avenir. Cet article décrit les principes de cette méthode, en apparence simple et de bon sens. En réalité, il importe de construire sa démarche pour ne pas se retrouver à collecter des montagnes de données que l'on ne saura pas exploiter ensuite et dont on ne tirera donc aucune amélioration du process.
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Yves MORTUREUX : Ingénieur civil des Ponts et Chaussées - Expert en sûreté de fonctionnement à la Direction déléguée Système d’exploitation et sécurité à la SNCF - Vice-président de l’Institut de sûreté de fonctionnement
INTRODUCTION
Le retour d’expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir.
C’est une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système.
Le principe de cette démarche est simple et de bon sens, des pratiques et des principes usuels depuis longtemps relèvent du retour d’expérience, même si cette expression est récente. L’expression « retour d’expérience » recouvre aujourd’hui un domaine de connaissances assez vaste qui évolue encore assez rapidement. En effet, l’organisation et les pratiques qui permettent de tirer le meilleur parti de l’expérience demandent réflexion. Les obstacles et les difficultés qui conduisent de bonnes intentions dans les impasses sont légion en ce domaine. Nombreuses sont les organisations qui, fortes des idées simples citées, sont parties « la fleur au fusil » dans de coûteuses organisations de remplissage de bases de données qui, en définitive, n’ont guère contribué au progrès de l’organisation en question.
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4. Qui ?
Qui participe au retour d’expérience ? Y a-t-il un métier de retour d’expérience ?
Tous les acteurs d’un système doivent participer au retour d’expérience sur ce système. Nombreuses sont les organisations intéressées au retour d’expérience d’un système : non seulement les acteurs internes au système qui ont des responsabilités dans son fonctionnement, mais aussi les responsables des systèmes qui ont un rapport, une interface avec le système concerné, ainsi que les autorités publiques ayant des responsabilités en matière de sécurité dès que le système concerné peut affecter la santé ou la sécurité des travailleurs, du public ou de l’environnement.
Tout d’abord, chacun en fonction de ses responsabilités est client du retour d’expérience. De l’exécutant de base à qui l’expérience de ses prédécesseurs et collègues est précieuse au dirigeant qui doit prendre des décisions stratégiques, chacun sera plus précis et plus sûr dans ses choix si sa connaissance du système alimentée par le retour d’expérience est plus pertinente.
Toutes les fonctions de l’entreprise sont donc concernées par le cahier des charges de l’organisation du retour d’expérience.
Ensuite, de nombreux acteurs vont être sollicités pour alimenter en informations le système :
-
les hommes de terrain qui détiennent les informations sur le déroulement réel des opérations ;
-
les hommes des systèmes d’information qui détiennent les données de fond (du nombre de camions reçus au nombre de tonnes produites en passant par le nombre d’heures travaillées, etc.) ;
-
les experts ou spécialistes qui apportent leurs connaissances aux enquêtes et analyses.
Pour se sentir utilement concernés au quotidien, ils doivent être impliqués dans la conception des systèmes par lesquels ils seront sollicités et recevoir du retour d’expérience des produits utiles à leur activité.
La détection, le recueil des événements sont naturellement à la charge des hommes présents sur le terrain et susceptibles de les constater. Certaines organisations laissent à leur charge toute la première phase ; d’autres prévoient de faire appel à des spécialistes qui se déplacent. La liste des informations qui doivent être...
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