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RÉSUMÉ
Le retour d'expérience est une démarche organisée consistant à apprendre de ce qui se passe et s'est passé pour mieux maîtriser l'avenir. Cet article décrit les principes de cette méthode, en apparence simple et de bon sens. En réalité, il importe de construire sa démarche pour ne pas se retrouver à collecter des montagnes de données que l'on ne saura pas exploiter ensuite et dont on ne tirera donc aucune amélioration du process.
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Lire l’articleAuteur(s)
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Yves MORTUREUX : Ingénieur civil des Ponts et Chaussées - Expert en sûreté de fonctionnement à la Direction déléguée Système d’exploitation et sécurité à la SNCF - Vice-président de l’Institut de sûreté de fonctionnement
INTRODUCTION
Le retour d’expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir.
C’est une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système.
Le principe de cette démarche est simple et de bon sens, des pratiques et des principes usuels depuis longtemps relèvent du retour d’expérience, même si cette expression est récente. L’expression « retour d’expérience » recouvre aujourd’hui un domaine de connaissances assez vaste qui évolue encore assez rapidement. En effet, l’organisation et les pratiques qui permettent de tirer le meilleur parti de l’expérience demandent réflexion. Les obstacles et les difficultés qui conduisent de bonnes intentions dans les impasses sont légion en ce domaine. Nombreuses sont les organisations qui, fortes des idées simples citées, sont parties « la fleur au fusil » dans de coûteuses organisations de remplissage de bases de données qui, en définitive, n’ont guère contribué au progrès de l’organisation en question.
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2. Quoi ?
2.1 Produit du retour d’expérience
Le retour d’expérience produit de la connaissance sur un système, de la connaissance déduite de son passé.
Il peut produire des évaluations du fonctionnement du système : nombre et nature des écarts, des échecs, coûts, production.
Il peut produire la description des scénarios de fonctionnement ayant conduit à des résultats particuliers (accidents par exemple).
Il peut produire des données de sûreté de fonctionnement (fréquences, gravités d’événements redoutés, dispersions de valeurs a priori aléatoires comme des durées de bon fonctionnement de composants...).
HAUT DE PAGE2.2 Effets du retour d’expérience
Le retour d’expérience en soi ne prend pas de décision ; il produit de la connaissance et cette connaissance est essentielle dans la prise de décision.
La connaissance produite par le retour d’expérience peut être le déclencheur de décisions. C’est le cas classique de l’accident : l’accident remet en cause le système de sécurité, l’enquête établit le scénario de l’accident, l’analyse de l’accident met en évidence les failles ou les faiblesses qui l’expliquent et des décisions rapides sont attendues pour réduire ces possibilités d’accident.
La connaissance produite par le retour d’expérience est aussi un trésor dans lequel on vient puiser au moment de faire des choix. En présence de choix, à la recherche de prévisions permettant d’évaluer les possibilités, le retour d’expérience est souvent sollicité.
Dans les deux cas, mais surtout dans le second, le retour d’expérience ne sera à la hauteur des espérances que s’il a été conçu et réalisé en prévision des attentes, des sollicitations, des interrogations, et cela sur des durées de plusieurs années.
Par l’implication des acteurs concernés dans la démarche d’analyse et par la diffusion d’information qui s’en suit, le retour d’expérience modifie la connaissance du système et la perception des risques chez les acteurs.
La maîtrise des risques des installations à haute exigence (en particulier des systèmes à...
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