Facteurs humains et culture de sûreté
Analyse de sûreté des installations nucléaires - Principes et pratiques

L’importance des facteurs humains dans la sûreté des installations industrielles en général et des installations nucléaires en particulier est, d’une certaine façon, une évidence. L’analyse des grands accidents montre en effet qu’ils ont été, le plus souvent, le résultat de combinaisons de défaillances ou d’insuffisances à la fois matérielles et humaines. Il ne faut toutefois pas négliger le rôle tout à fait positif que peuvent jouer les hommes dans la récupération de situations pour le moins critiques ; il existe de nombreux exemples de telles actions positives.

Il est certes sans doute plus difficile d’apprécier a priori le comportement des hommes que celui d’équipements ou de structures ; il est aussi beaucoup plus délicat de discuter des défaillances humaines (au sens large, couvrant les organisations concernées) ayant participé à un incident et de leurs causes profondes que des améliorations possibles ou nécessaires de systèmes ou d’équipements. Il est néanmoins essentiel de traiter les questions relatives aux facteurs organisationnels et humains dans le cadre de l’analyse de sûreté des installations nucléaires.

Là encore, c’est l’accident de Three Mile Island qui a été le point de départ de réflexions approfondies sur certains sujets relevant des facteurs organisationnels et humains. L’analyse de cet accident a en effet montré en particulier l’incompréhension des opérateurs devant le comportement du réacteur, compte tenu de la formation qu’ils avaient reçue et de l’instrumentation dont ils disposaient. De là datent des interrogations beaucoup plus précises sur la formation des opérateurs, sur la présentation des informations en salle de commande (des modifications importantes ont été subséquemment réalisées dans les tranches françaises), mais aussi sur les procédures mises à la disposition des opérateurs ou sur la façon d’aider ceux-ci en cas de situation difficile ou imprévue (à l’époque, cela a conduit à mettre en place en France des ingénieurs de sûreté pour l’exploitation des centrales nucléaires, appelés en salle de commande en cas de difficulté).

Les discussions relatives à la sûreté, longtemps essentiellement menées entre ingénieurs, se sont alors élargies à d’autres disciplines, telle l’ergonomie pour l’analyse des interfaces homme-machine (pour...