Bibliographie & annexes
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RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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This article analyses 6 major accidents which have occurred in various sectors over the last few years in order to identify potential invariants, and thus provide managers with knowledge in order to enable them to improve their prevention policies. Despite remaining uncertainties, the a posteriori analysis of these accidents allow for highlighting a certain number of technical, organizational, informational, human and environmental causes and most importantly for the understanding into how these causes intertwined and triggered the accident sequence.
Auteur(s)
-
Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
-
le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
-
l'off shore avec Piper Alpha ;
-
le nucléaire avec Three Mile Island ;
-
la chimie avec Flixborough ;
-
l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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Piper Alpha
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2. Flaujac
2.1 Contexte
Le samedi 3 août 1985, à 15 h 48, l'autorail Capdenac-Brive 7924 et l'autorail Paris-Rodez 6153, qui circulaient en sens inverse sur cette voie, sont entrés en collision à 150 m du pont de Pradelles situé sur la commune de Durbans près de la gare de Flaujac. Les conséquences sont : 32 personnes tuées, deux locomotives et plusieurs wagons détruits. Comment une telle catastrophe a-t-elle pu se produire ?
La ligne Brive-Figeac est une voie unique de 90 km dotée de 6 points de croisement, dont les gares d'Assier et de Grammat. Cette ligne, comme les autres du réseau, a des horaires d'été et des horaires d'hiver qui tiennent compte des flux migratoires des passagers.
Du 29 juin au 7 septembre, le train Corail 6153 quitte Rocamadour à 15 h 19, arrive à Grammat à 15 h 25, reste en gare 1 minute puis repart à 15 h 26 pour arriver à Assier à 15 h 40. Il repart d'Assier à 15 h 44. Ce train fonctionne uniquement le samedi.
L'autorail 7924, train quotidien, arrive à Assier à 15 h 41 pour repartir en direction de Grammat à 15 h 43. Assier est, pendant cette période, la gare de croisement de ces deux trains (figure 3).
À noter que les autres jours de la semaine, soit du dimanche au vendredi, l'autorail 6153 est remplacé par un autre, le 7921, dont l'horaire est décalé d'une minute.
En dehors de cette période, c'est-à-dire du 14 septembre au 22 juin, le train 6153 est remplacé par le train 6151 qui croise l'autorail 7924, non pas en gare d'Assier, mais en gare de Grammat (figure 3).
Le 3 août 1985, les deux trains, le 6153 et le 7924, avaient pris du retard par rapport à l'horaire prévu. Le Corail 6153, parti de Brive avec 15 min de retard était arrivé à Grammat à 15 h 39, soit avec 13 min de retard, puis reparti vers Assier à 15 h 40.
L'autorail 7924 était arrivé à 15 h 42, soit avec une minute de retard et reparti vers Grammat à 15 h 44.
HAUT DE PAGE2.2 Chronologie des événements
Avisé par la gare de Figeac de l'arrivée de l'autorail 7924, le chef de gare d'Assier, qui est un intérimaire, prépare le croisement des trains prévu...
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Flaujac
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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