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RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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This article analyses 6 major accidents which have occurred in various sectors over the last few years in order to identify potential invariants, and thus provide managers with knowledge in order to enable them to improve their prevention policies. Despite remaining uncertainties, the a posteriori analysis of these accidents allow for highlighting a certain number of technical, organizational, informational, human and environmental causes and most importantly for the understanding into how these causes intertwined and triggered the accident sequence.
Auteur(s)
-
Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
-
le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
-
l'off shore avec Piper Alpha ;
-
le nucléaire avec Three Mile Island ;
-
la chimie avec Flixborough ;
-
l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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6. Incendie sous le tunnel du Mont-Blanc
6.1 Contexte
Le 14 mars 1953, les États français et italien signent une convention pour construire et exploiter un tunnel reliant Chamonix au Val d'Aoste.
Ce texte prévoit, article 6, la création d'un comité commun d'administration (CCA) et stipule, article 7, que les concessionnaires devront confier l'ensemble de l'exploitation à une société franco-italienne. Ce même jour est créée une commission de contrôle intergouvernementale (CIG).
Le 25 mars 1965, soit 12 ans après, la société commune n'ayant pas vu le jour, un avenant est rédigé précisant que l'exploitation du tunnel sera assurée provisoirement par les deux concessionnaires, ce qui revient à dire que chacun assurera la gestion de sa propre concession.
Le 16 juillet 1965, le tunnel est inauguré et, trois jours plus tard, ouvert au public.
Le 1er mars 1966, les missions de la CIG sont précisées. Elle doit approuver l'exécution de l'ouvrage, donner son agrément sur l'acquisition des équipements et outillages ! Elle a de plus le pouvoir d'engager des travaux de sécurité publique aux frais des concessionnaires et de contrôler les travaux qui en résultent.
En 1988, la CIG abandonne, sous la pression des concessionnaires, le contrôle des travaux complémentaires.
Le 24 mars 1999, c'est l'incendie.
Lors du lancement du projet, les deux États avaient retenu une organisation sûre qui devait permettre de gérer efficacement et avec sécurité l'ouvrage projeté avec la mise en place d'une société d'exploitation franco-italienne et ainsi éviter tout risque de séparatisme. Si cette société avait été mise en place, la CIG, organe de contrôle aux pouvoirs étendus, aurait permis aux deux États de savoir comment se passaient, dans un premier temps la construction de l'ouvrage et dans un second temps l'exploitation du tunnel. Mais hélas, ce ne fût pas le cas. Cette société n'ayant pas été créée, chaque concessionnaire est resté maître de sa concession (figure 8). Bel exemple de dérive organisationnelle qui va être une des causes premières de cette catastrophe, comme nous allons le voir.
HAUT DE PAGE6.2 Description sommaire de l'ouvrage
Le tunnel mesure 11,6 km de long. Les concessions sont chacune de 5,8 km. La...
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Incendie sous le tunnel du Mont-Blanc
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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