Bibliographie & annexes
Présentation
En anglais
RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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This article analyses 6 major accidents which have occurred in various sectors over the last few years in order to identify potential invariants, and thus provide managers with knowledge in order to enable them to improve their prevention policies. Despite remaining uncertainties, the a posteriori analysis of these accidents allow for highlighting a certain number of technical, organizational, informational, human and environmental causes and most importantly for the understanding into how these causes intertwined and triggered the accident sequence.
Auteur(s)
-
Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
-
le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
-
l'off shore avec Piper Alpha ;
-
le nucléaire avec Three Mile Island ;
-
la chimie avec Flixborough ;
-
l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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Incendie sous le tunnel du Mont-Blanc
En anglais
5. Flixborough
5.1 Contexte
Le samedi 1er juin 1974, à 16 h 53, l'usine chimique de Nypro Ltd, implantée sur la commune de Flixborough, petite localité rurale située à 260 km au nord de Londres, est en partie rasée par une déflagration pouvant faire songer à quelques faits de guerre, comme devait l'indiquer la commission d'enquête.
Le bilan annonce que 28 des 72 personnes présentes sur le site trouvèrent la mort, dont 19 en salle de contrôle du fait de l'éclatement des fenêtres et de l'effondrement du toit. 89 personnes furent blessées, dont 36 sur le site et 53 à l'extérieur. Il est clair que si l'accident s'était produit en semaine, le bilan aurait pu être de 500 morts.
Les dommages matériels furent considérables. Tous les bâtiments dans un rayon de 600 m furent sinistrés, plus de 2 400 ont été endommagés et les vitres furent brisées dans un rayon de 13 km.
Le montant des dommages matériels a été évalué à plusieurs dizaines de millions de dollars, sans compter l'usine dont le coût de reconstruction a été chiffré à plus de 180 millions de dollars.
L'usine produit du caprolactame, un intermédiaire pour la fabrication du Nylon à partir de cyclohexane, un hydrocarbure. La première étape de la fabrication consiste à oxyder le cyclohexane par injection d'air. Ceci est réalisé dans une unité comprenant six réacteurs placés en cascade, comme sur les marches d'un escalier. Le débit de gaz (250 à 300 m3/h) circule d'un réacteur à l'autre par les tuyauteries de 28 pouces (71,12 cm) de diamètre. C'est la rupture de l'un de ces tuyaux qui va être à l'origine de la fuite qui va provoquer l'explosion (figure 7).
Le contexte économique est mauvais. L'usine ne produit et ne vend que 47 000 t/an de caprolactame alors qu'elle est dimensionnée pour produire 70 000 t/an. Aussi perd-elle de l'argent. Tous les postes de dépenses sont étroitement surveillés. Le directeur de l'entretien a quitté l'usine depuis 6 mois et n'a toujours pas été remplacé. Son intérim est assuré par un ingénieur provenant du laboratoire et peu qualifié en maintenance. Enfin, l'usine doit, compte-tenu de ce contexte économique, être restructurée en juillet.
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Flixborough
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
-
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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