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RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
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le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
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l'off shore avec Piper Alpha ;
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le nucléaire avec Three Mile Island ;
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la chimie avec Flixborough ;
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l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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Flaujac
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1. Ténériffe
1.1 Chronologie des événements survenus
Ténériffe est une petite île paradisiaque de l'archipel des Canaries. Le dimanche 27 mars 1977, elle fut le théâtre du plus meurtrier des accidents aériens de l'histoire lorsque deux Boeing 747 se sont percutés sur la piste principale de l'aéroport Los Rodeos.
Cinq cent quatre-vingt-trois personnes vont y trouver la mort et il n'y aura que soixante quatre survivants.
Comment une telle catastrophe a-t-elle pu se produire ?
Pour essayer de le comprendre, revoyons le film de cette journée qui peut légèrement varier selon les sources retenues. Ceci est généralement vrai pour tous les accidents.
Vers 13 h, un terroriste de l'ETA fait sauter une bombe sur l'aéroport de Candos à Las Palmas. Aussitôt, les autorités ferment l'aéroport par mesure de sécurité et décident de détourner tous les avions qui doivent atterrir sur l'île de Ténériffe vers l'aéroport de Los Rodeos. Cet aéroport est très petit et ne comporte qu'une seule piste. Les contrôleurs n'ont jamais été confrontés à un tel trafic. Ils ne reçoivent qu'exceptionnellement des gros porteurs. Le 747 – 206 B de la KLM atterrit en premier, vers 13 h 30, avec 248 personnes à bord dont 14 membres d'équipage. Il fait débarquer ses passagers.
À 14 h 15 GMT, le vol 1736 de la PanAm se présente en final avec 396 personnes à bord dont 16 membres d'équipage.
L'atterrissage se passe sans problème. Le commandant de bord remarque l'encombrement inhabituel qui règne sur les parkings.
La tour demande au 747 de la PanAm d'aller se garer en quatrième position derrière le 747 de la KLM.
À 15 h 20, tous les avions sont posés.
Les minutes passent et le commandant du KLM s'impatiente car la législation hollandaise, très stricte, ne l'autorise pas à dépasser les quota d'heures de travail et de vol fixés.
À 15 h 58, l'aéroport de Los Candos annonce qu'il va reprendre le trafic. Pendant ce temps, le brouillard commence à tomber sur les montagnes de Ténériffe.
Suite à cette annonce, le commandant du KLM décide de compléter le plein de son avion avant de repartir (55 t) pour éviter de perdre du temps à Las Palmas, pensant que de nombreux avions seront obligés de le faire compte tenu de la consommation supplémentaire occasionnée par cette escale imprévue. Devant être à Amsterdam dans la soirée, il ne veut pas...
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Ténériffe
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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