Bibliographie & annexes
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RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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This article analyses 6 major accidents which have occurred in various sectors over the last few years in order to identify potential invariants, and thus provide managers with knowledge in order to enable them to improve their prevention policies. Despite remaining uncertainties, the a posteriori analysis of these accidents allow for highlighting a certain number of technical, organizational, informational, human and environmental causes and most importantly for the understanding into how these causes intertwined and triggered the accident sequence.
Auteur(s)
-
Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
-
le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
-
l'off shore avec Piper Alpha ;
-
le nucléaire avec Three Mile Island ;
-
la chimie avec Flixborough ;
-
l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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Flixborough
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4. Three Mile Island
4.1 Contexte
Le 28 mars 1979 à 4 h du matin a démarré, dans le centre nucléaire de Three Mile Island, une séquence accidentelle qui allait conduire en une dizaine d'heures à la fusion partielle du combustible contenu dans le cœur du réacteur.
Ce réacteur est du type PWR (Pressurized Water Reactor). Il comprend un circuit primaire dans lequel est immergé le combustible et un circuit secondaire (figure 6). Le circuit primaire est constitué du réacteur, de quatre pompes primaires qui ont pour but de faire circuler l'eau, deux échangeurs de chaleur ou générateur de vapeur et d'un pressuriseur. La réaction nucléaire produit de la chaleur. Les pompes assurent la circulation du fluide caloporteur (eau pressurisée) entre le réacteur et l'échangeur. Au travers du générateur de vapeur, les calories sont transmises à un circuit secondaire. L'eau du circuit secondaire mise en circulation par les pompes se vaporise. La vapeur est envoyée à une turbine couplée à un alternateur qui produit de l'électricité.
Le circuit primaire est équipé d'un pressuriseur qui a pour objet de contrôler la pression du circuit primaire. Pour qu'il puisse assurer correctement sa fonction, il est impératif que le pressuriseur ne soit pas rempli d'eau. Il doit toujours y avoir une phase liquide et une phase gazeuse : il est diphasique. S'il venait à se remplir complètement d'eau, il ne serait plus possible de contrôler la pression du réacteur, ce qui serait très grave. C'est pourquoi, dans le langage des opérateurs, il est dit qu'il ne faut pas « rendre le pressu solide ».
Le pressuriseur est lui-même équipé d'une vanne, dite de décharge, qui s'ouvre automatiquement lorsque la pression du circuit primaire dépasse une valeur seuil. La vapeur est alors envoyée dans un ballon de décharge équipé de soupapes de sécurité en cas de dépassement d'une certaine pression. En cas de refroidissement insuffisant, qui pourrait être causé par une fuite d'eau du circuit primaire suite à une rupture de tuyauterie primaire, un système d'injection d'eau sous haute pression permet de noyer le cœur et donc d'assurer son refroidissement. La conduite d'un tel réacteur est faite depuis une salle de contrôle où sont regroupés la plupart des moyens de commande et des informations de conduite, de l'ordre de 400 à 600 paramètres analogiques et plus d'un millier d'informations tout ou rien.
En cas d'arrêt du réacteur (volontairement...
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Three Mile Island
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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