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RÉSUMÉ
Cet article analyse 6 grands accidents survenus ces dernières années dans différents secteurs pour mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention. Malgré les incertitudes qui demeurent, les analyses a posteriori de ces accidents permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
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This article analyses 6 major accidents which have occurred in various sectors over the last few years in order to identify potential invariants, and thus provide managers with knowledge in order to enable them to improve their prevention policies. Despite remaining uncertainties, the a posteriori analysis of these accidents allow for highlighting a certain number of technical, organizational, informational, human and environmental causes and most importantly for the understanding into how these causes intertwined and triggered the accident sequence.
Auteur(s)
-
Jean-Louis NICOLET : Expert auprès du comité national Évaluation de la recherche (CNER) - Conseiller du groupement de recherche REXAO - Expert honoraire près la cour d'appel de Versailles
INTRODUCTION
Erika, Mont Sainte-Odile, AZF, Concorde et le Tunnel du Mont-Blanc, autant de noms d'événements dramatiques, d'accidents majeurs aux conséquences économiques, politiques et humaines importantes qui ont fait la Une des journaux.
Aussitôt, les rescapés, les familles des victimes, la presse, la radio, la télévision, les personnalités politiques de tous bords recherchent les auteurs de la catastrophe avant même que soient connues les causes de la défaillance du système en cause. Il faut trouver des responsables, mais aussi et surtout des coupables.
Passée l'émotion, il s'agit de rechercher avec patience, sérénité, objectivité ce qui s'est passé. Quelles sont les causes à l'origine de la défaillance ? Comment celles-ci se sont enchaînées les unes aux autres pour amorcer une séquence infernale conduisant à la catastrophe constatée ?
Pour le comprendre, il va falloir, à partir des épaves, des cendres, de la position des victimes, des enregistrements qui n'ont pas été détruits, des multiples témoignages, des archives, des plans, des opérations d'entretien effectuées précédemment, des dialogues entre acteurs qui ont pu être sauvegardés, des écarts par rapport aux procédures suivies... reconstituer les différents scénarii probables qui ont conduit à la catastrophe.
S'agissant de reconstitutions a posteriori, il est important de prendre conscience de l'extrême difficulté qu'il y a à comprendre ce qui s'est passé. Ces analyses conduisent à mettre en évidence plusieurs scénarii auxquels sont attachées des probabilités différentes.
Malgré les incertitudes qui demeurent, ces analyses permettent de mettre en évidence un certain nombre de causes d'origines techniques, organisationnelles, informationnelles, humaines et environnementales, mais aussi et surtout de comprendre comment elles ont pu s'enchaîner les unes aux autres pour amorcer la séquence accidentelle.
C'est dans cet esprit que nous avons choisi d'analyser quelques accidents majeurs survenus dans différents secteurs industriels afin de mettre en évidence d'éventuels invariants et dégager ainsi des enseignements à l'usage des managers en vue de leur permettre d'améliorer leurs politiques de prévention.
Chaque catastrophe donne généralement lieu à une procédure pénale dont l'instruction en première instance peut durer une dizaine d'années, sans parler des possibilités de recours en appel, voire en cassation, aussi avons-nous pris le parti de ne prendre aucun des accidents récents évoqués au début de notre propos, à l'exception de l'incendie sous le tunnel du Mont-Blanc dont le délibéré en première instance a été rendu le 27 juillet 2005 par le tribunal de Bonneville.
Notre choix s'est donc porté sur six accidents survenus dans six secteurs industriels différents, à savoir :
-
l'aérien avec l'accident de Ténériffe ;
-
le ferroviaire avec l'accident de Flaujac ;
-
l'off shore avec Piper Alpha ;
-
le nucléaire avec Three Mile Island ;
-
la chimie avec Flixborough ;
-
l'autoroutier avec l'incendie du tunnel sous le Mont-Blanc.
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Three Mile Island
En anglais
3. Piper Alpha
3.1 Chronologie des événements
Avec trois autres plates-formes, Piper Alpha exploite un réservoir de 36 puits en mer du Nord, à 180 km à l'est de Flotta en Écosse. Ces plates-formes sont reliées par un réseau de pipes permettant de gérer au mieux l'exploitation de ce réservoir. Comme toute plate-forme, Piper Alpha est constituée de différents modules spécialisés pour le forage, la production, la séparation du pétrole et du gaz puis l'injection dans les pipes. Piper Alpha a commencé sa production de pétrole en décembre 1976.
Pétrole, gaz et eau sont extraits du réservoir puis traités suivant deux procédés différents pour en séparer les composants.
Le mode 2 (figure 4), utilisé en temps normal (mode normal) permet de produire un gaz de qualité qui est exporté. Dans ce cas, l'eau, le pétrole et le gaz sont séparés. Le pétrole est exporté directement, le gaz subit un traitement préalable pour en extraire la partie la plus volatile. Cette fraction est séchée puis exportée.
Le résidu moins volatil est en fait un mélange d'hydrocarbures légers, appelé condensât, qui est injecté dans le pipe du pétrole.
Pour tenir les spécifications contractuelles, il faut réaliser un mélange de 19 000 m3 de pétrole et de 1 400 m3 de condensât. En cas d'excédent de condensât, on le réinjecte dans un puits.
Le mode 1 (figure 5) est une configuration particulière de l'installation, lorsque l'unité de séchage par tamis moléculaire n'est pas opérationnelle. Dans ce cas, le gaz ne peut pas être exporté. Il est alors utilisé comme auxiliaire de production pour les besoins propres de l'installation ou brûlé à la torchère. Par contre, le condensât résultant du traitement du gaz est toujours exporté.
Le 3 juillet 1998, l'installation était dans cette configuration, dite mode 1.
Le système d'injection du condensât est constitué d'un couple de pompes redondantes. Une pompe est en service, l'autre en attente ou en maintenance. Chaque pompe est munie d'un surpresseur. Si l'exportation est arrêtée plus d'une quinzaine de minutes, toute la production doit être stoppée. La remise en route de l'extraction demande alors de 6 à 7 heures.
Sur la plate-forme, il y avait 226 personnes, 86 % d'entre elles appartenant...
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Piper Alpha
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MORIN (E.) - La Méthode – La Nature de la nature. - Seuil (1977).
-
(2) - NICOLET (J.-L.), CELIER (J.) - La fiabilité Humaine dans l'entreprise. - Éditions MASSON, mars 1990.
-
(3) - NICOLET (J.-L.), CARNINO (A.), WANNER (J.C.) - Catastrophe ? Non Merci ! - Éditions MASSON, juin 1990.
-
(4) - PLANCHETTE (G.), NICOLET (J.-L.), VALANCOGNE (J.) - Et si les risques m'étaient comptés. - Éditions OCTARES, mars 2002.
-
(5) - CULLEN (L.J.) - The public Inquiry into Piper Alpha Disaster. - LONDON HMSO (1990).
-
(6) - TREE MILE ISLAND - * - Gazette du nucléaire no 26/27, mai-juin 1979.
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Réacteurs à eau ordinaire pressurisée.
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