Bibliographie & annexes
Présentation
En anglais
RÉSUMÉ
Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
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Accidents, incidents, crises: severe events occur regularly within industrial organizations. Accidents are not solely attributable to human error (the "human factor") and/or technical failure. Generally, accidents announce" themselves through a certain number of deep dysfunctions in the organization which increase all along the incubation period preceeding the catastrophy. The organizational analysis is based upon the in-depth examination, within the thickness of the context, of the multiple "vertical" interactions (between management, expertise and fielsd staff) and "horizontal" ones (between the various entities which constitute the organization).
Auteur(s)
-
Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
-
Yves DIEN : Ingénieur chercheur
INTRODUCTION
L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.
L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.
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Connaissances théoriques d'arrière-plan
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3. Des facteurs organisationnels à l'analyse organisationnelle
3.1 Réalité organisationnelle et banalité de l'approche
La notion de « facteurs organisationnels » est trop limitée et risque d'être trompeuse. Les facteurs organisationnels ne sont pas premiers dans la réalité organisationnelle. Ils sont déjà une conceptualisation, une élaboration de haut niveau. On n'accède pas ainsi à la problématique posée, qui est de passer des facteurs humains locaux, individuels, voire d'équipes de travail, à une perspective organisationnelle.
Il est préférable de partir de la réalité organisationnelle, des multiples « interactions » (décisions, échanges, actions...) qui sont le lot de l'activité quotidienne du personnel d'une part, et, d'autre part, des managers et des experts qui accompagnent et conseillent ceux-ci. Diane Vaughan dans son analyse des interactions (discussions, débats, décisions) qui menèrent au lancement fatal de la navette spatiale Challenger le 28 janvier 1986, évoque « la banalité de la vie organisationnelle » de la NASA et de ses sous-traitants .
Ainsi, la vie des organisations est émaillée au quotidien d'incidents ; elle est également marquée par des événements, des décisions, des actions. En d'autres termes, la vie organisationnelle est le siège de « phénomènes » momentanés, particuliers (une décision unique par exemple), et de phénomènes persistants, de longue durée (la dégradation du climat relationnel, une forme de culture technique, par exemple) ou de phénomènes intermittents (des incidents, des conflits interpersonnels, par exemple) qui créent la spécificité du présent et du devenir d'une organisation.
La décision de l'Administrateur de la NASA, au début des années 1990, d'instituer un nouveau programme de gestion des vols spatiaux « Faster, Better, Cheaper » (plus vite, mieux, moins cher) a pesé lourd dans l'évolution de la NASA. Cette décision a été un facteur « contributif » prépondérant...
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Des facteurs organisationnels à l'analyse organisationnelle
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on asymptote. - 13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - AMALBERTI (R.) - Approches facteurs humains des erreurs et du risque. - In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).
-
(3) - LAGADEC (P.) - Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables. - Éditions d'Organisation (1993).
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(4) - ASN - La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection. - Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).
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(5) - CULLEN (W.D.) [Lord] - The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report. - HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).
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(6) - VAUGHAN...
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