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1 - LONGUE LITANIE D'ÉVÉNEMENTS DRAMATIQUES

2 - NAISSANCE D'UNE NOUVELLE APPROCHE

  • 2.1 - Survenue d'un événement et « facteur humain »
  • 2.2 - Des facteurs humains aux facteurs organisationnels

3 - DES FACTEURS ORGANISATIONNELS À L'ANALYSE ORGANISATIONNELLE

  • 3.1 - Réalité organisationnelle et banalité de l'approche
  • 3.2 - Première définition
  • 3.3 - Paradigme organisationnel

4 - CONNAISSANCES THÉORIQUES D'ARRIÈRE-PLAN

  • 4.1 - Recherches et travaux anglo-saxons
  • 4.2 - Apports de la philosophie, de la médecine et de l'anthropologie

5 - RETOUR D'EXPÉRIENCE DES ACCIDENTS

  • 5.1 - Cas-types d'accidents
  • 5.2 - Voie royale des accidents
  • 5.3 - Sources de documentation : ouvrages-clés et grands rapports
  • 5.4 - Enseignements des accidents

6 - FONDEMENTS DE L'ANALYSE ORGANISATIONNELLE

7 - CONCLUSION

Article de référence | Réf : AG1577 v1

Connaissances théoriques d'arrière-plan
Systèmes complexes à risques - Analyse organisationnelle de la sécurité

Auteur(s) : Michel LLORY, Yves DIEN

Date de publication : 10 oct. 2010

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RÉSUMÉ

Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).

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ABSTRACT

Risks in complex systems

Accidents, incidents, crises: severe events occur regularly within industrial organizations. Accidents are not solely attributable to human error (the "human factor") and/or technical failure. Generally, accidents announce" themselves through a certain number of deep dysfunctions in the organization which increase all along the incubation period preceeding the catastrophy. The organizational analysis is based upon the in-depth examination, within the thickness of the context, of the multiple "vertical" interactions (between management, expertise and fielsd staff) and "horizontal" ones (between the various entities which constitute the organization).

Auteur(s)

INTRODUCTION

L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.

L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).

Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-ag1577


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4. Connaissances théoriques d'arrière-plan

4.1 Recherches et travaux anglo-saxons

La plupart des travaux relatifs à l'accidentologie, et qui semblent avoir un degré d'applicabilité élevé dans le cadre du paradigme organisationnel, ont été effectués dans les pays anglo-saxons. Nous retenons plus particulièrement :

  • les travaux de Barry Turner, que l'on peut considérer comme un précurseur dans le domaine  et dont l'ouvrage fondateur « Man-Made Disasters », paru en 1978, a été à nouveau publié en 1997  ;

  • l'ouvrage de Bignell et Fortune  et les travaux de James Reason  .

De ces travaux, des notions ou principes fondamentaux paraissent très importants dans l'édification du paradigme organisationnel (voir § 4.1.1).

...

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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - FRANTZEN (C.) -   Tango on asymptote.  -  13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.

  • (2) - AMALBERTI (R.) -   Approches facteurs humains des erreurs et du risque.  -  In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).

  • (3) - LAGADEC (P.) -   Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables.  -  Éditions d'Organisation (1993).

  • (4) - ASN -   La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection.  -  Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).

  • (5) - CULLEN (W.D.) [Lord] -   The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report.  -  HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).

  • (6) - VAUGHAN...

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