Bibliographie & annexes
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RÉSUMÉ
Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
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Lire l’articleAuteur(s)
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Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Yves DIEN : Ingénieur chercheur
INTRODUCTION
L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.
L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.
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Longue litanie d'événements dramatiques
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7. Conclusion
L'analyse organisationnelle et le paradigme organisationnel qui la soutient apparaissent de nos jours comme une réponse complémentaire fondamentale aux problèmes, d'une part, de sécurité, et, d'autre part, de performances productives et économiques des systèmes sociotechniques complexes à risques. La recherche et l'analyse des erreurs humaines des personnels, à l'interface directe avec les systèmes techniques, si elles sont nécessaires, sont loin d'être suffisantes.
Des décisions qui sont prises, souvent à des niveaux élevés de management et d'expertise, qui redescendent en pluie fine, pour reprendre la métaphore et l'analyse de Diane Vaughan , impactent le système sociotechnique, favorisant et même précipitant des erreurs, des défaillances humaines… et, parfois, l'accident.
L'évolution du contexte technique et économique international va dans le sens de l'accroissement des pressions productives sur les organisations qui gèrent des risques élevés. Évolution qui se fait souvent au détriment de la sécurité, comme le montrent la plupart des accidents, ne serait-ce que depuis une décennie environ.
L'analyse organisationnelle se donne par conséquent pour objectifs, d'une part, d'étudier l'équilibre délicat et toujours menacé actuellement entre Sécurité, d'une part, et Performances de production (disponibilité, économies, rentabilité, compétitivité), d'autre part, mais aussi de pousser l'investigation dans l'épaisseur de l'organisation et de rechercher également dans l'histoire de l'organisation les causes profondes des vulnérabilités et des défaillances.
Les développements actuels de l'analyse organisationnelle, toujours évolutifs et perfectibles, permettent déjà l'analyse a posteriori d'événements (incidents, presque-accidents) à des fins de renforcement de la prévention, mais également l'analyse a priori des conditions de sécurité et des vulnérabilités correspondantes, afin d'améliorer la sécurité et d'éviter des événements graves.
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BIBLIOGRAPHIE
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(2) - AMALBERTI (R.) - Approches facteurs humains des erreurs et du risque. - In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).
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(3) - LAGADEC (P.) - Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables. - Éditions d'Organisation (1993).
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(4) - ASN - La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection. - Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).
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(5) - CULLEN (W.D.) [Lord] - The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report. - HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).
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(6) - VAUGHAN...
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