Conclusion
Dimensions humaine et organisationnelle dans le retour d’expérience

Le retour d’expérience est une démarche essentielle de la maîtrise ou de la gestion des risques, de la sécurité, de la qualité. Tant dans les activités industrielles que dans les services publics ou privés, il est impensable de ne pas recueillir et exploiter l’expérience qui s’accumule pour « mieux connaître, mieux comprendre, mieux tirer profit ». Connaître les performances de son système en fonction des conditions, comprendre l’influence sur les performances des facteurs qu’on maîtrise ou des facteurs dont on peut contrôler l’effet, se protéger, tirer profit de cette connaissance et de cette compréhension pour optimiser son système.

L’homme et les collectifs humains jouent un rôle déterminant dans les performances des systèmes sociotechniques. Il est convenu, même si c’est également contesté et contestable, d’attribuer la majorité des accidents au « facteur humain ». Il est également convenu de reconnaître aux ressources humaines la plus haute valeur ; elles sont à la fois les plus coûteuses et les plus riches en possibilités. La contribution humaine aux performances d’un système est, de plus, extrêmement variée, complexe, subtile. Sa compréhension passe par l’observation et l’expérience.

Il est donc naturel que le « retour d’expérience facteur humain » soit une démarche particulièrement précieuse pour tous les responsables de systèmes sociotechniques. L’application des acquis des sciences humaines, sociales et économiques à la maîtrise des risques, à la conception, l’exploitation, la maintenance des systèmes sociotechniques est en plein essor et, si les progrès sont déjà importants et significatifs, c’est un domaine qui évolue et progresse encore.

Ce dossier n’a pas vocation à faire le point sur les recherches et les théories qui fondent la démarche de retour d’expérience « facteur humain ». Il s’appuie sur les expériences et pratiques des grandes entreprises ou organisations qui ont partagé dans les groupes de travail, de réflexion, de recherche les leçons de leurs expériences. Les recommandations qui peuvent être présentées aujourd’hui doivent beaucoup indirectement aux spécialistes et chercheurs du monde entier, mais surtout directement aux praticiens qui ont accepté de partager leurs expériences dans les structures organisées directement par ces entreprises ou par des institutions de recherche ou des associations.

La première partie de ce dossier est consacrée aux principes qui ont fait leurs preuves dans la construction d’une démarche de retour d’expérience appliquée à un système sociotechnique. Elle évoque, les buts et les moyens de la démarche de retour d’expérience et ce qui est spécifique à la prise en compte de la contribution des hommes et des collectifs humains.

La seconde partie décrit trois exemples d’outils (questionnements) qui permettent de mettre en œuvre une démarche de retour d’expérience en prenant en compte la dimension humaine et sociale. Ces outils ont fait leurs preuves, toutefois, il est plus recommandable de les adapter que de les copier. L’appropriation, la compréhension des outils par ceux qui conduisent la démarche est un facteur essentiel de succès. Aussi vaut-il mieux reconstruire ses propres outils que vouloir imposer l’usage de ceux-ci ou d’autres, si bien conçus soient-ils.