Bibliographie & annexes
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English
Auteur(s)
-
Yves DIEN : Ingénieur chercheur
-
Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Lire l’articleINTRODUCTION
Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).
Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :
-
enquêtes d'accident ;
-
analyses d'incident ;
-
diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.
Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.
Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.
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Applications de l'analyse organisationnelle
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1. Rappels sur l'analyse organisationnelle
1.1 Erreur humaine versus paradigme organisationnel
Le paradigme organisationnel ne s'est pas encore imposé, notamment dans l'industrie française, qui demeure attachée au « facteur humain », à l'analyse, et l'interprétation des risques industriels et du retour d'expérience (les incidents qui surviennent) par les erreurs humaines (essentiellement celles du personnel de terrain).
Est-ce pour cette raison que les progrès en matière de sécurité semblent marquer le pas, comme le constatent certains experts ?
Il est peut-être plus préoccupant de constater que :
-
les causes profondes des accidents se reproduisent assez systématiquement ;
-
incidents et signes précurseurs d'un accident grave ont été ignorés ;
-
des rapports alarmants de bilan, ou d'audit, de l'état de la sécurité n'ont pas été pris en compte.
afin de ne pas alourdir le texte, nous avons choisi de résumer les problématiques et objectifs de sécurité industrielle par le terme de « sécurité », qui, dans ce cadre, doit être différenciée de la sécurité du travail qui concerne la prévention des accidents du travail.
La sécurité industrielle est axée sur l'évitement des accidents industriels susceptibles d'affecter le personnel, mais également les populations environnantes, et de provoquer des dommages importants (pollutions, destructions...).
De notre point de vue d'analystes se référant à l'analyse organisationnelle, il est inquiétant de constater que des phénomènes de dégradation de la sécurité ne sont pas compris. D'une façon générale, la dynamique d'incubation et de développement des incidents graves et des accidents n'est pas clairement mise à jour. Des pans entiers des processus organisationnels défavorables à la sécurité demeurent dans l'ombre.
Nous avons vu ...
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Rappels sur l'analyse organisationnelle
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on an asymptote. - 13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - Columbia Accident Investigation Board. - National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).
-
(3) - VAUGHAN (D.) - The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA. - The Chicago University Press (1996).
-
(4) - CICOUREL (A.) - La connaissance distribuée dans le diagnostic médical. - Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).
-
(5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) - Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque. - Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).
-
(6) - MASQUELET (A.) - Le raisonnement médical. - Collection...
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