Bibliographie & annexes
Présentation
En anglais
Auteur(s)
-
Yves DIEN : Ingénieur chercheur
-
Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Lire l’articleINTRODUCTION
Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).
Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :
-
enquêtes d'accident ;
-
analyses d'incident ;
-
diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.
Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.
Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.
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Conclusions
En anglais
5. Diagnostics partiels : problématiques particulières de sécurité
5.1 Équipe dysfonctionnelle ou « comment un train peut en cacher un autre »
5.1.1 Circonstances de la demande
Dans une entreprise de travaux d'installation, de réparation et d'entretien de gros matériels électriques, deux managers dirigent du siège social un ensemble de 10 équipes réparties sur un secteur géographique assez vaste, couvrant plusieurs départements. Chacune de ces équipes est composée d'une dizaine de techniciens et opérateurs, et dirigée par un contremaître. Elle assure le contrôle et l'entretien préventif et correctif, ainsi que de plus gros travaux de transformation de nombreuses stations électriques.
Deux incidents graves ayant concerné la même équipe et ayant entraîné l'endommagement de matériels se sont produits sur un court intervalle de temps. La Direction a demandé une expertise, dans la mesure où l'analyse de ces incidents effectuée par la méthode de l'arbre des causes n'a pas permis d'apporter d'éclaircissements, contrairement aux fois précédentes : les incidents sont « dus aux facteurs humains » – à des erreurs humaines – et la Direction ne pense pas avoir la compétence suffisante pour traiter le problème, préférant faire appel à des « psychologues ».
HAUT DE PAGE5.1.2 Déplacement de la demande
Le travail de la demande aura pour but de préciser, d'élargir, et de déplacer la demande initiale très focalisée sur les erreurs humaines de deux opérateurs. Il s'agit donc de recentrer l'analyse sur le fonctionnement de l'équipe dans son ensemble, tout en recontextualisant les incidents. L'objectif est de comprendre l'articulation entre les actions individuelles et le contexte de travail, incluant les conditions spécifiques du travail en équipe. En d'autres termes, la proposition est paradoxalement – par rapport à la demande – de dépersonnaliser les incidents, d'examiner les différentes interactions au sein de l'équipe, et de comprendre le rôle des deux managers de la Direction dans la gestion de chaque équipe et de...
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Diagnostics partiels : problématiques particulières de sécurité
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on an asymptote. - 13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - Columbia Accident Investigation Board. - National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).
-
(3) - VAUGHAN (D.) - The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA. - The Chicago University Press (1996).
-
(4) - CICOUREL (A.) - La connaissance distribuée dans le diagnostic médical. - Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).
-
(5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) - Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque. - Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).
-
(6) - MASQUELET (A.) - Le raisonnement médical. - Collection...
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