Bibliographie & annexes
Présentation
En anglais
RÉSUMÉ
Le retour d'expérience est une démarche simple et de bon sens. Cela existe depuis des années, même si l'expression est assez récente. Cette article décrit les principaux fondements de cette démarche et comment la mettre en œuvre de façon efficace. En effet, mal appliqué, ce principe du retour d'expérience peut aboutir à un remplissage inutile et fastidieux de bases de données.
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Yves MORTUREUX : Ingénieur civil des Ponts et Chaussées - Expert en sûreté de fonctionnement à la Direction déléguée Système d’exploitation et sécurité à la SNCF - Vice-président de l’Institut de sûreté de fonctionnement
INTRODUCTION
Le retour d’expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir.
C’est une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système.
Le principe de cette démarche est simple et de bon sens, des pratiques et des principes usuels depuis longtemps relèvent du retour d’expérience, même si cette expression est récente. L’expression « retour d’expérience » recouvre aujourd’hui un domaine de connaissances assez vaste qui évolue encore assez rapidement. En effet, l’organisation et les pratiques qui permettent de tirer le meilleur parti de l’expérience demandent réflexion. Les obstacles et les difficultés qui conduisent de bonnes intentions dans les impasses sont légion en ce domaine. Nombreuses sont les organisations qui, fortes des idées simples citées, sont parties « la fleur au fusil » dans de coûteuses organisations de remplissage de bases de données qui, en définitive, n’ont guère contribué au progrès de l’organisation en question.
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Comment bénéficier de l’expérience acquise dans le domaine ?
En anglais
5. Comment obtenir les informations ?
Les responsables de systèmes de retour d’expérience considèrent généralement comme problème principal l’exhaustivité de la collecte.
Hormis les événements les plus graves qui ne passent pas inaperçus, la connaissance des événements dépend de la bonne volonté des acteurs de terrain. Pour tous les événements, la qualité des analyses dépend de la volonté des acteurs à partager leurs informations et à dire leur vérité. Il n’y a pas de retour d’expérience de qualité sans motivation des acteurs à le faire vivre ! On ne peut pas décréter un retour d’expérience efficace simplement, il faut que tous les acteurs y aient intérêt.
Tout d’abord, on ne peut faire vivre un retour d’expérience dont le principe est de chercher à comprendre avec un système de sanction systématique. Autant le retour d’expérience n’est pas incompatible avec un système disciplinaire consistant à sanctionner des choix délibérés de transgression ou de prise de risque, autant le retour d’expérience est rendu inefficace par un système associant une sanction automatique à chaque écart constaté.
Ensuite, l’adhésion au retour d’expérience suppose qu’il rapporte, qu’il rende service à chaque acteur auquel il coûte. On parle donc souvent de l’importance du « retour du retour ». Le minimum est en effet de rendre compte à tous les acteurs sollicités des conclusions tirées du retour d’expérience auquel ils contribuent.
En ce qui concerne les deux premières phases relatives à un événement, le plus productif est que les acteurs soient impliqués dans l’analyse de l’événement et que les conclusions soient partagées entre tous les niveaux concernés. Il est malheureusement assez courant que les échelons supérieurs de l’organisation produisent à leur usage leur analyse de l’événement qui est assez différente de la compréhension qu’en ont les acteurs de terrain (chacun manquant généralement d’éléments maîtrisés par l’autre). Il en résulte des actes de management contre-productifs puisque fondés sur une interprétation contradictoire à celle de ceux auxquels ils s’adressent.
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BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - VÉROT (Y.) - Retour d’expérience dans les industries de procédé. - Retour d’expérience dans les industries de procédé, traité Sécurité et Gestion des risques (2001).
-
(2) - LANNOY (A.) - Retour d’expérience technique. - Retour d’expérience technique, traité Sécurité et Gestion des risques (2003).
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