Bibliographie & annexes
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NOTE DE L'ÉDITEUR
Ont contribué à cet article : Marianne AZNAR, Régis AMBLARD, Catherine DEJEAN, Gaëlle ANGELLIER, Vincent FLOQUET et Joël HERAULT. Ce travail a été réalisé dans le cadre du DIU de radiothérapie haute technicité www.diu-radiotherapie.com
RÉSUMÉ
La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) constitue l'outil incontournable du radiothérapeute. Les évolutions qui la portent sont présentées dans cet article suivant plusieurs perspectives ; elles allient les problématiques de la complexité de traitement des patients par le médecin radiothérapeute, avec les solutions suggérées par les concepteurs de systèmes de radiothérapie. L'IGRT offre un panel important d'outils adaptés et dédiés aux spécificités des traitements des cancers, pour un contrôle de la dose thérapeutique délivrée de plus en plus précis.
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Lire l’articleAuteur(s)
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Richard TRIMAUD : Ingénieur Cyclotron - Centre Antoine Lacassagne, Nice, France
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Juliette THARIAT : Oncologue radiothérapeute - Centre Lacassagne Cyclotron, Nice, France -
INTRODUCTION
La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) est une méthode basée sur l'utilisation de l'imagerie (ionisante ou non) en salle de traitement. L'imagerie est garante de la conformité de la délivrance de l'irradiation telle que planifiée, c'est-à-dire qu'elle assure la précision et l'exactitude de la distribution de dose prévue et parfois réévaluée en cas de nécessité clinique (radiothérapie adaptative qui comprend de facto l'IGRT, ou ART). Elle permet aussi d'ajuster le positionnement du patient, voire de la tumeur, en quelques minutes sans alourdir une séance de traitement.
Il existe une autre définition de l'IGRT, plus large mais moins consensuelle, qui comprend aussi l'imagerie pour le diagnostic tumoral et le contourage des volumes cibles et des organes à risque pour préparer le plan d'irradiation ; elle pourrait s'appeler « radiothérapie basée sur l'image » (IBRT) plutôt que « guidée ».
le contourage est l'acte qui consiste à délimiter, mais aussi à annoter un volume (tumoral ou organe à risque) en radiothérapie. Un autre terme utilisé en radiothérapie est « délinéation ».
Le terme anglais « IGRT » sera utilisé, car il est beaucoup plus usité, même en France, que ne pourrait l'être l'acronyme français.
Les domaines de l'imagerie et de la radiothérapie ont vécu ces dernières vingt années une véritable révolution technologique. En effet, l'imagerie de planification multimodalité, basée sur le scanner et sur une ou plusieurs autres modalités après recalage/fusion, a considérablement amélioré la définition des volumes cibles. De plus et en parallèle, les équipements de radiothérapie se sont enrichis de solutions d'optimisation de la conformation de la dose aux volumes cibles en utilisant un principe de modulation d'intensité appliqué à la radiothérapie conformationnelle (IMRT), ou en utilisant une irradiation stéréotaxique, ou encore une radiothérapie par ions lourds.
le terme « conformationnel » indique le principe selon lequel l'irradiation respecte les volumes définis. Initialement un anglicisme, ce terme est un terme consacré et non substituable en radiothérapie.
Le principe de l'IGRT s'intègre enfin dans un compromis sur le rapport bénéfice-risque intrinsèquement lié à la pratique médicale en routine, en visant à augmenter l'index thérapeutique (diminuer les marges, les toxicités, augmenter les doses, le contrôle local) sans alourdir le traitement inutilement (moyens humains, financiers, irradiation supplémentaire du patient, marqueurs invasifs...). Il est directement lié à un contrôle qualité exigeant pour le suivi des performances de ces équipements de pointe.
Nous tenterons dans cet article de montrer le but de l'IGRT et ses différentes modalités d'application.
Compte tenu de la multiplication des modalités d'irradiation avec développement d'outils technologiques adaptés aux appareils de radiothérapie pour optimiser l'imagerie en cours de traitement, des classifications par principe d'application et par procédé technique sont proposées. Les noms commerciaux des équipements sont parfois utilisés faute de ne pas pouvoir se référer à des équipements génériques.
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7. Principes d'application et limites
7.1 Protocoles
Les protocoles d'IGRT doivent indiquer les personnes habilitées à pratiquer les contrôles d'IGRT (médecins, internes, physiciens, manipulateurs techniciens...), les seuils et tolérances liés à la précision des appareils et de la table, ainsi qu'aux équipements informatiques, la modalité d'IGRT requise par situation clinique, la fréquence des contrôles et des spécificités éventuelles (tumeurs mobiles, enfants, personnes âgées, états d'agitation, etc.). Des procédures sont établies et les protocoles sont obligatoirement évalués et structurés comme tout transfert de compétences visant à éviter les erreurs : exactitudes, tolérances/alertes, dose supplémentaire, etc. Ces protocoles doivent être évalués, validés (autoévaluation/retour d'expérience/CREX), faire l'objet d'une information et s'inscrire dans un processus d'assurance qualité.
HAUT DE PAGE7.2 Contraintes
7.2.1 Temps médical/paramédical
Le protocole minimal recommandé d'IGRT pour les cancers de la prostate est actuellement de réaliser deux clichés de contrôles orthogonaux les trois premiers jours, qui sont comparés aux images de référence, et de corriger une éventuelle erreur systématique en déplaçant l'isocentre. Puis des contrôles de positions hebdomadaires orthogonaux sont réalisés afin de s'assurer de l'absence de modifications qui surviendraient en cours de traitement. Pour les traitements avec modulation d'intensité, ces contrôles doivent désormais être quotidiens. Tous ces contrôles sont consommateurs de temps et pour un taux d'occupation de 40 à 45 patients avec trois débuts ou mises en route par jour et par accélérateur, le temps quotidien passé à faire des contrôles d'images par les médecins a été évalué à 1 h à 1 h 30 par accélérateur. La possibilité de délégation partielle du contrôle de position aux manipulateurs est donc de plus en plus évaluée. Il est, dans ces cas, nécessaire de définir les méthodes...
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BIBLIOGRAPHIE
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