Bibliographie & annexes
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NOTE DE L'ÉDITEUR
Ont contribué à cet article : Marianne AZNAR, Régis AMBLARD, Catherine DEJEAN, Gaëlle ANGELLIER, Vincent FLOQUET et Joël HERAULT. Ce travail a été réalisé dans le cadre du DIU de radiothérapie haute technicité www.diu-radiotherapie.com
RÉSUMÉ
La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) constitue l'outil incontournable du radiothérapeute. Les évolutions qui la portent sont présentées dans cet article suivant plusieurs perspectives ; elles allient les problématiques de la complexité de traitement des patients par le médecin radiothérapeute, avec les solutions suggérées par les concepteurs de systèmes de radiothérapie. L'IGRT offre un panel important d'outils adaptés et dédiés aux spécificités des traitements des cancers, pour un contrôle de la dose thérapeutique délivrée de plus en plus précis.
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Lire l’articleAuteur(s)
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Richard TRIMAUD : Ingénieur Cyclotron - Centre Antoine Lacassagne, Nice, France
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Juliette THARIAT : Oncologue radiothérapeute - Centre Lacassagne Cyclotron, Nice, France -
INTRODUCTION
La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) est une méthode basée sur l'utilisation de l'imagerie (ionisante ou non) en salle de traitement. L'imagerie est garante de la conformité de la délivrance de l'irradiation telle que planifiée, c'est-à-dire qu'elle assure la précision et l'exactitude de la distribution de dose prévue et parfois réévaluée en cas de nécessité clinique (radiothérapie adaptative qui comprend de facto l'IGRT, ou ART). Elle permet aussi d'ajuster le positionnement du patient, voire de la tumeur, en quelques minutes sans alourdir une séance de traitement.
Il existe une autre définition de l'IGRT, plus large mais moins consensuelle, qui comprend aussi l'imagerie pour le diagnostic tumoral et le contourage des volumes cibles et des organes à risque pour préparer le plan d'irradiation ; elle pourrait s'appeler « radiothérapie basée sur l'image » (IBRT) plutôt que « guidée ».
le contourage est l'acte qui consiste à délimiter, mais aussi à annoter un volume (tumoral ou organe à risque) en radiothérapie. Un autre terme utilisé en radiothérapie est « délinéation ».
Le terme anglais « IGRT » sera utilisé, car il est beaucoup plus usité, même en France, que ne pourrait l'être l'acronyme français.
Les domaines de l'imagerie et de la radiothérapie ont vécu ces dernières vingt années une véritable révolution technologique. En effet, l'imagerie de planification multimodalité, basée sur le scanner et sur une ou plusieurs autres modalités après recalage/fusion, a considérablement amélioré la définition des volumes cibles. De plus et en parallèle, les équipements de radiothérapie se sont enrichis de solutions d'optimisation de la conformation de la dose aux volumes cibles en utilisant un principe de modulation d'intensité appliqué à la radiothérapie conformationnelle (IMRT), ou en utilisant une irradiation stéréotaxique, ou encore une radiothérapie par ions lourds.
le terme « conformationnel » indique le principe selon lequel l'irradiation respecte les volumes définis. Initialement un anglicisme, ce terme est un terme consacré et non substituable en radiothérapie.
Le principe de l'IGRT s'intègre enfin dans un compromis sur le rapport bénéfice-risque intrinsèquement lié à la pratique médicale en routine, en visant à augmenter l'index thérapeutique (diminuer les marges, les toxicités, augmenter les doses, le contrôle local) sans alourdir le traitement inutilement (moyens humains, financiers, irradiation supplémentaire du patient, marqueurs invasifs...). Il est directement lié à un contrôle qualité exigeant pour le suivi des performances de ces équipements de pointe.
Nous tenterons dans cet article de montrer le but de l'IGRT et ses différentes modalités d'application.
Compte tenu de la multiplication des modalités d'irradiation avec développement d'outils technologiques adaptés aux appareils de radiothérapie pour optimiser l'imagerie en cours de traitement, des classifications par principe d'application et par procédé technique sont proposées. Les noms commerciaux des équipements sont parfois utilisés faute de ne pas pouvoir se référer à des équipements génériques.
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4. Outils de l'IGRT
4.1 Contentions
Les buts d'une contention sont de définir une position fiable et reproductible (limitation des erreurs systématiques ou aléatoires liées au positionnement). Une contention est utilisée dès le scanner dosimétrique en position de traitement. Une contention doit contraindre tout en assurant le confort du patient. Elle n'interfère pas avec les étapes de simulation et de traitement (diamètre de l'anneau du CT, pas de matériau à numéro atomique élevé...). Elle conserve son intégrité pendant toute la durée du traitement, est facile à utiliser et à nettoyer, est peu onéreuse, permet de minimiser les effets de build-up (où l'équilibre électronique n'est pas atteint) et d'atténuation du faisceau. Si les dispositifs de contention sont encombrants, des modalités de rangement doivent être prévues, indexées à la table (du CT et de traitement) et identifiées (surtout si elles sont personnalisées, code-barre, RF...). Des règles hygiéno-diététiques sont par ailleurs données au patient et spécifiques du site tumoral et adaptées à ses comorbidités, au déshabillage du patient (attention aux bijoux, cheveux), à l'imagerie ad hoc, à la compatibilité entre les systèmes d'imagerie en salle et de planification.
Il existe généralement une « tolérance » de 3 à 5 mm en termes d'incertitude de repositionnement qui est prise en compte dans la marge établie du CTV au PTV. Sans système de contention, cette incertitude peut être de l'ordre du centimètre.
Les modalités et dispositifs de contention sont choisis en fonction de la localisation traitée, de la technique d'irradiation et ses équipements et sont adaptés à la morphologie du patient et optimisés pour son confort, garants de reproductibilité.
La plupart des contentions sont fixées à la table de traitement, le plus souvent elles sont en carbone sans structure radio-opaque pour ne pas interférer avec les imageries de contrôle. Il est souvent utile de photographier le patient en position de traitement avec contentions. Tout nouveau système de contention doit être évalué et indexé. Tous les systèmes de contention et tables de traitement ne sont pas pris en compte dans tous les TPS actuellement. Or, ces équipements peuvent induire des modifications éventuelles de la dose reçue par le patient. Ces modifications sont en cours d'étude.
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BIBLIOGRAPHIE
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(5) - SEPPENWOOLDE (Y.), SHIRATO (H.), KITAMURA (K.), SHIMIZU (S.), VAN HERK (M.), LEBESQUE (J.V.), MIYASAKA (K.) - Precise and real-time measurement of 3D tumor motion in lung due to breathing and heartbeat, measured during radiotherapy. - Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 53, p. 822-834 (2002).
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