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Auteur(s)
-
Yvan VÉROT : Directeur Hygiène-Sécurité-Environnement Industrie chez ATOFINA
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Lire l’articleINTRODUCTION
La réalité est faite de singularités. Elle ne saurait se laisser enfermer dans la prévision qui en épuiserait tous les aspects.
L’écart irrémédiable existant entre le prescrit et le réel résulte de l’insurmon-table difficulté d’enfermer dans une prévision totale l’ensemble des situations susceptibles d’être rencontrées dans l’exploitation d’un système complexe. Ainsi, dans le domaine industriel, il revient à l’exploitant d’assurer la réconciliation entre :
-
d’une part, les prescriptions provenant des différentes lignes de savoir qui ont conçu le procédé et construit les installations ;
-
d’autre part, la réalité du fonctionnement effectif des équipements et des installations ainsi que du comportement des acteurs.
Le retour d’expérience dans les industries de procédé comporte trois dimensions : technique, organisationnelle, managériale et revêt ainsi deux aspects :
-
d’une part, c’est un élément de compréhension et d’accroissement de connaissance ;
-
d’autre part, c’est un élément essentiel de toute démarche managériale par l’implication des acteurs et la recherche de progrès.
Cet article a pour objet de présenter l’apport du retour d’expérience dans la recherche de maîtrise du risque dans les industries de procédé.
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Organisation du retour d’expérience
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1. Objet du retour d’expérience
La démarche de retour d’expérience a pour objet, dans la phase d’exploitation, de se saisir des éléments anormaux sortant du cadre du prescrit pour, par une analyse détaillée, en rechercher les causes et les enchaînements et définir les corrections propres à éviter qu’ils ne se reproduisent.
La démarche de « retour d’expérience » consiste à se mettre de façon systématique et organisée, à l’écoute des « signaux » provenant de l’installation et à se saisir de tout accident, incident, anomalie pour en retirer le maximum d’enseignements. Elle constitue une réponse à l’« intransparence » des systèmes complexes.
Cette démarche conduit ainsi à s’interroger fortement sur l’efficacité réelle de l’empilement des consignes et procédures qui résulte de l’espoir, vain, selon lequel, « en s’obligeant à écrire tout ce que l’on fait », on épuiserait la totalité de la combinatoire des situations, causes, cheminements... susceptibles d’être rencontrés.
Elle répond donc à un besoin et, en s’organisant pour se saisir de tous les « signaux » retirés du fonctionnement de l’installation, elle a pour objectif essentiel d’enrichir la connaissance en prolongeant et en complétant ainsi, d’une certaine manière, la phase de projet.
De façon plus détaillée, la démarche de retour d’expérience peut être définie comme une démarche organisée et systématique (encadré 1).
Démarche organisée et systématique pour :
-
analyse de tout événement « anormal » ;
-
recherche des causes et enchaînements ;
-
recherche des enseignements ;
-
définition des mesures correctives ;
-
diffusion, information.
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Objet du retour d’expérience
BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - MAWSOT (J.) - Retour d’expérience dans le cadre du Bureau d’Analyse des risques et Pollutions Industrielles. - Actes du séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.
-
(2) - FOUREST (B.) - Retours d’expérience sur les incidents et presque accidents dans le cadre de l’exploitation du parc nucléaire d’EDF. - Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissage et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.
-
(3) - VEROT (Y.) - Maîtrise du risque dans l’industrie chimique et pétrochimique : retour d’expérience. - Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.
-
(4) - de COURVILLE (B.) - Maîtrise des risques à Air France – Système de retours d’expérience. - Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées »....
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