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1 - ÉVALUATION A PRIORI DES RISQUES PROFESSIONNELS

  • 1.1 - Cadre juridique
  • 1.2 - Pourquoi évaluer les risques professionnels ?
  • 1.3 - Démarche d'évaluation des risques
  • 1.4 - Principes de l'évaluation des risques
  • 1.5 - Document unique
  • 1.6 - Mise à jour du document unique
  • 1.7 - Guides et logiciels d'évaluation des risques

2 - MÉTHODES D'ANALYSE A PRIORI DES RISQUES

  • 2.1 - Contrôles et vérifications
  • 2.2 - Méthodes issues de l'approche ergonomique
  • 2.3 - Méthodes relevant de la sécurité des systèmes

3 - ANALYSE DES ACCIDENTS ET DES ÉVÉNEMENTS NON SOUHAITÉS (ENS)

| Réf : SE3920 v1

Analyse des accidents et des événements non souhaités (ENS)
Risques professionnels : analyse et évaluation

Auteur(s) : Brigitte ANDÉOL-AUSSAGE, Michel MONTEAU, Alain MAYER

Date de publication : 10 oct. 2007

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RÉSUMÉ

L'évaluation des risques professionnels (EvRP) permet d’identifier et de classer les risques au sein d’une entreprise, afin de déterminer les actions de prévention pertinentes à mettre en place. Lors de l'étape d'identification, une évaluation « a priori » de ces risques professionnels est conduite étayée par des méthodes d'analyse adaptées. Cette évaluation nécessité de s'inscrire dans un cadre juridique qui impose notamment le document unique. L'étape suivante consiste à l'analyse des accidents et événements non souhaités (ENS) : arbre des causes, réalisation et suivi de l’action de prévention, intérêt, difficultés et limites de l’analyse.

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Auteur(s)

  • Brigitte ANDÉOL-AUSSAGE : Département « Expertise et conseil technique », Institut national de recherche et de sécurité (INRS)

  • Michel MONTEAU : Département « Homme au travail », INRS

  • Alain MAYER : chargé of European Missions, INRS

INTRODUCTION

L'évaluation « a priori » des risques professionnels (EvRP) consiste à identifier et classer les risques auxquels sont soumis les salariés d'une entreprise, en vue de mettre en place des actions de prévention pertinentes. L'EvRP est une démarche structurée dont les résultats sont formalisés dans le « document unique ». Ce document pourra être mis à la disposition du comité hygiène, sécurité et conditions de travail (CHSCT), du médecin du travail et, sur demande, de l'inspecteur du travail et des contrôleurs de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM).

Dans le cadre de l'évaluation des risques, les méthodes d'analyse « a priori » des risques sont utilisées lors de l'étape d'identification des risques.

Nota

l'expression « évaluation a priori des risques » est empruntée à la circulaire DRT no 6 du 18 avril 2002.

L'identification des risques à l'origine d'accidents potentiels ou d'événements redoutés concerne aussi bien les situations de travail les plus banales que celles dans lesquelles les risques peuvent dégénérer en catastrophes. La multiplicité des risques à l'origine des accidents est telle que les méthodes destinées à la dégager sont elles-mêmes très diverses, s'étendant des pratiques les plus empiriques à des démarches parfois très complexes. On observe néanmoins une complémentarité des méthodes « a priori » dans leur utilisation, en fonction du niveau de sécurité déjà atteint et de la complexité du processus technologique en cause.

On distingue trois grands types de méthodes :

  • les contrôles et les vérifications ;

  • les méthodes issues de l'approche ergonomique ;

  • les méthodes relevant de l'analyse de la sécurité des systèmes.

L'intérêt de l'analyse d'accident et plus généralement celle de tout « événement non souhaité » (ENS) : incident, presque-accident, dysfonctionnement, découle du constat empirique selon lequel la connaissance dégagée à cette occasion permet, non seulement d'éviter le retour du même accident, mais aussi d'accidents plus ou moins semblables susceptibles de survenir dans des situations comparables.

L'accident résulte de la confrontation de l'Homme et du danger, danger inhérent à la situation de travail.

Cette rencontre, n'ayant aucun caractère volontaire, permet d'affirmer que les intéressés (opérateurs, encadrement, concepteurs...) n'ont pas anticipé la dynamique de la situation, soit pour la prévenir, soit pour l'infléchir en temps utile, soit pour éviter ses conséquences. Cet échec, individuel ou collectif, est désormais considéré comme le terme de multiples causes, plus ou moins évidentes, et plus ou moins proches (géographiquement et temporellement) de l'événement non souhaité final. La mise en évidence de ce réseau causal reste subordonnée aux exigences découlant du cadre réglementaire, et à des contingences diverses dont :

  • la disponibilité des informations liées aux circonstances, aux délais, aux témoignages... ;

  • l'intérêt accordé à une telle pratique (dont découlent les moyens consentis) ;

  • le savoir-faire des analystes.

Ce savoir-faire, en particulier lorsqu'il est spontané, est tributaire des conceptions que les intéressés peuvent avoir du « phénomène accident ».

Conceptions et pratiques interfèrent d'autant plus que l'analyste ne dispose que des conceptions « naturelles », c'est-à-dire partagées spontanément par une majorité de personnes, et utilise des pratiques d'analyses empruntant elles-mêmes davantage au sens commun qu'à une méthode définie.

L'observation de telles pratiques d'analyses des accidents dans les entreprises montre ainsi qu'il existe souvent une confusion des objectifs poursuivis à cette occasion. Cette confusion mêle deux types d'analyse qui doivent être distingués.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-se3920


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3. Analyse des accidents et des événements non souhaités (ENS)

3.1 Finalités de l'analyse

Il existe deux types d'analyses (théoriquement séparées) ;

  • la première – analyse formelle – est centrée, explicitement ou non, sur la recherche de responsabilités ;

  • la seconde est strictement centrée sur la prévention du même accident, d'accidents comparables ou voisins, d'accidents comportant des facteurs communs avec l'accident analysé.

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3.1.1 Analyse formelle, centrée sur la recherche de responsabilités

Ce premier mode d'analyse consiste à comparer les faits survenus (et leur déroulement) à ceux qui auraient dû être observés si l'ensemble des conditions et des actions survenues s'était déroulé en respectant les exigences réglementaires et l'état de l'art, constituant le référentiel normatif (textes réglementaires et pratiques réputées sûres). Dans ce cas, les faits considérés comme pertinents pour l'analyse sont donc des écarts par rapport au référentiel normatif : insuffisances, absences, erreurs, présences indues, par rapport à la situation réputée sûre, c'est-à-dire celle qui aurait dû être observée.

Ce premier mode d'analyse (souvent intriqué au second dans la pratique) présente un double inconvénient.

En premier lieu, la recherche de responsabilités induit chez les protagonistes une attitude défensive peu propice à un recueil objectif des faits. En règle générale, les écarts par rapport au référentiel normatif sont en effet regroupés, selon les circonstances, sous les termes génériques de « défaillances humaines », « erreurs humaines » ou « facteurs humains », euphémismes désignant, dans le contexte considéré, négligences, imprudences ou fautes.

En second lieu, il ne rend pas compte de la spécificité et de la dynamique de la situation analysée. Par exemple, on peut constater que l'accident tient à l'absence de protection d'une partie dangereuse de la machine, mais noter également que ce danger existait depuis longtemps. Le fait incriminé n'est donc pas suffisant pour provoquer à lui seul la survenue de l'accident. D'autres faits ont rendu...

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